傷病手当金は、病気休業中に被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度で、被保険者が病気やケガのために会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されます。
傷病手当金が支給される4つの条件
病気やケガの療養のための休業であること
仕事に就くことができないことの医師の証明などがあるときは、健康保険給付の療養だけではなく『自費で診療を受けた場合』でも『傷病手当金』の支給対象となり『自宅療養の期間』についても『傷病手当金』の支給対象となります。ただし、業務上・通勤災害によるもの（労災保険の給付対象）や病気と見なされないものは『傷病手当金』の支給対とはなりなりません。
仕事ができる状態にないこと
仕事に就くことが出来ない状態の判断を、医者の意見などをもとに被保険者の本来の業務内容に耐えられるか判定されます。
継続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと
仕事以外の病気やケガの療養のため仕事を休んだ日から連続して3日間休んだ（3日間の待期期間）後、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。『待期期間』には、有給休暇、土日・祝日等の公休日も含まれるため、給与の支払いがあったかどうかは関係なくありません。就労時間中に業務外の事由で発生した病気やケガについて仕事に就くことができない状態となった場合には、その日を待期の初日として起算されます。
『3日間の待期期間』とは会社を継続して3日間休んだ日がなければ成立しません。
休業した期間に給与の支払いがないこと
仕事以外の病気やケガで休業している期間について生活保障を行う制度のため、給与が支払われている間は傷病手当金は支給されませんが、給与の支払いがあっても、傷病手当金の額よりも少ない場合は、差額が支給されます。
※任意継続被保険者である期間中に発生した病気・ケガには、傷病手当金の支給はありません。
傷病手当金の支給期間
傷病手当金の支給期間は、支給開始日から起算して最長1年6ヵ月です。これは、1年6ヵ月分支給されるということではなく、1年6ヵ月の間に仕事に復帰した期間があり、その後再び同じ病気やケガにより仕事に就けなくなった場合は、復帰期間も1年6ヵ月に算入されます。支給開始後1年6ヵ月を超えた場合は、仕事に就くことができない場合でも、傷病手当金は支給されません。
傷病手当金の支給額
・傷病手当金の支給額：標準報酬月額÷30日ｘ2/3
【支給額の例】
①標準報酬月額：300,000円
②標準報酬日額：300,000円÷30日＝10,000円
③傷病手当金日額：10,000円ｘ2/3＝6666.6円≒6,667円
※『標準報酬月額÷30日』については10円未満の端数を四捨五入
※『標準報酬日額ｘ2/3』については1円未満の端数を四捨五入
資格喪失後の傷病手当金の継続給付について
資格喪失の日の前日まで被保険者期間が継続して1年以上あり、被保険者資格喪失日の前日に傷病手当金を受けているか、受けられる状態であれば資格喪失後も引き続き支給を受けることができます。
ただし、一旦仕事に就くことができる状態になって、また仕事に就くことができない状態になっても傷病手当金の支給はありません。
傷病手当金が支給停止（支給調整）される場合
傷病手当金と出産手当金の調整
2016年4月から傷病手当金の支給額が出産手当金の支給額より多ければ差額が支給されるようになりました。
傷病手当金と老齢退職年金給付との調整
資格喪失後の傷病手当金の継続給付を受けている者が老齢退職年金を受けているときは、傷病手当金は支給されません。ただし、1日あたりの老齢退職年金給付額が傷病手当金の額より少ないときは差額が支給されます。
傷病手当金と障害厚生年金との調整
同一の病気やケガで厚生年金保険法の障害厚生年金の支給を受けることになったときは、傷病手当金を受ける期間が残っていた場合でも、原則として傷病手当金は支給されません。ただし、1日あたりの障害厚生年金額が傷病手当金の額より少ないときは差額が支給されます。
傷病手当金と障害手当金との調整
同一の病気やケガで厚生年金保険法による障害手当金の支給を受けることができるときは、原則として傷病手当金の額の合計額が、障害手当金の額に達するまでの間、傷病手当金は支給されません。
傷病手当金と労災保険法の休業給付との調整
過去に労災保険から休業補償給付を受けていて、休業補償給付と同一の病気やケガのために労務不能となった場合には、傷病手当金は支給されません。
また、仕事以外の理由による病気やケガのため労務不能となった場合でも、別の原因で労災保険から休業補償給付を受けている期間は、傷病手当金は支給されません。
ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より少ないときは、その差額が支給されます。
少しでもお役に立てれば嬉しいです！
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